[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]. A pesar de ello, no se ha aceptado plenamente que los virus tengan un papel etiológico en la OMA, más aún cuando no ha podido demostrarse su replicación en la cavidad media del oído. /CropBox [0.0 0.0 595.276 793.7] Diagnosis and management of acute otitis media. 2005;125:819-22. Infección crónica del oído. /Creator (Elsevier) 2010;304:2161-9. Desde los trabajos de Klein y Teele14 en la década de 1970, se acepta que una infección viral de las vías respiratorias supone un factor favorecedor para la otitis media, pero no es su causa. Y si se acompaña de catarro de vías altas reciente, junto con factores de mal pronóstico evolutivo (OMA en un niño menor de seis meses, OMA recidivante o recurrente, o antecedentes familiares de primer grado con secuelas óticas por OMA), la OMA probable se considerará "OMA confirmada" (Fig. 2 0 obj << Es usual que la obstrucción funcional se presente como consecuencia de la falla en el mecanismo muscular normal de la apertura de la trompa, como se observa en el paladar hendido, o la rigidez insuficiente de la porción cartilaginosa de la trompa, con frecuencia vista en lactantes y preescolares. Klein JO. Por otra parte, cerca del 90% de los casos de OMA pueden ser considerados como una enfermedad autolimitada. 0000005812 00000 n 2023-01-11T01:49:22+01:00 An Esp Pediatr. >> Disponible en: http://www.vademecum.es/principios-activos-claritromicina-j01fa09 WebDiagnóstico Evaluación médica El médico diagnostica la otitis media supurativa crónica cuando en un orificio o en un saco en el tímpano se acumula pus o material similar a la piel que a menudo supura. J Emerg Med. /Contents [38 0 R 39 0 R] 2004;113:1451-65. Los virus sincitial respiratorio (74%), parainfluenza (52%) e influenza (42%), constituyen el 81% de los patógenos virales. /CropBox [0.0 0.0 595.276 793.7] 1. Durante los últimos años, ha surgido una controversia sobre si es preciso el tratamiento de todas las OMA con antibióticos. 854-857. En un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego, la vacuna demostró una eficacia del 33,6% frente a cualquier OMA, del 57,6% frente a las producidas por serotipos incluidos en la vacuna y del 35,6% frente a la causada por H. influenzae11. Consenso nacional sobre otitis media aguda. Universidad de Sonora. Hay evidencia (IA) de que ciertos grupos de niños se benefician del tratamiento antibiótico inmediato al diagnóstico, por su mayor riesgo de mala evolución y por la mejor respuesta a los antibióticos en la OMA grave19,37-40: • Los menores de dos años, y sobre todo de seis meses, por el mayor riesgo de complicaciones y de recurrencias. [ Links ], 29. Si no hay respuesta y el dolor es muy intenso, debe plantearse la timpanocentesis19. endobj Pediatr Infect Dis J. Symptomatology. 2010;74:1209-16. La otitis media aguda se caracteriza por una cierta secuencia de desarrollo del proceso y los síntomas patológicos. Para abordar mejor el diagnóstico (y posteriormente la actitud terapéutica), es preciso definir la otitis media como la presencia de exudado en la cavidad media del oído19. b) Membrana timpánica normal.Â, Etapas clínicas de la otitis media agudaÂ, Selección del tratamiento de acuerdo con las características clínicas del pacienteÂ, Mecanismo de acción, efectos adversos y posología de los fármacos usados en el tratamiento de otitis media agudaÂ, Revista de la Facultad de Medicina (México), http://www.vademecum.es/principios-activos-amoxicilina-j01ca04, http://www.vademecum.es/principios-activos-amoxi-cilina + clavulánico acido-j01cr02 pl, http://www.vademecum.es/principios-activos-ceftriaxona-j01dd04, http://www.vademecum.es/principios-activos-paracetamol-n02be01, http://www.vademecum.es/principios-activos-ibuprofeno-m0lae0l, http://www.vademecum.es/principios-activos-claritromicina-j01fa09, http://www.vademecum.es/principios-activos-clindamicina-j0lff0l, http://www.vademecum.es/principios-activos-azitromicina-j01fal0. /Rotate 0 Pediatrics. 2008;121:674-9. En proceso de curso grave y complicada terapia antibacteriana debe comenzar con la administración de fármacos parenteral, y después de la mejora del paciente (3-4 días) se recomienda para cambiar a la ingesta oral (denominada antibiótico velocidad). Debido a la presión y la actividad proteolítica del exudado se produce y adelgazamiento de la perforación de la membrana timpánica se forma acompañada de la supuración del oído. La otitis media es uno de los diagnósticos más frecuentes en una consulta pediátrica de Atención Primaria (AP). /Resources 34 0 R En presencia de complicaciones, enfermedades concomitantes, el pronóstico está determinado por la prevalencia del proceso, la gravedad del estado del paciente, el grado de compensación de las comorbilidades y la puntualidad y adecuación de las medidas terapéuticas. Vidal Vademecum Spain [portal en internet]. Con frecuencia es dolorosa. Etiología. Scopus, Emerging Sources Citation Index (ESCI). • Presencia de signos o síntomas inflamatorios (otalgia o intensa hiperemia del tímpano). >> [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]. /Type /Page 0000001588 00000 n Niños de dos a seis meses de edad (IA): es el grupo con mayor probabilidad de complicaciones y de OMA de repetición. DIAGNSTICO Y MANEJO PRCTICO DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE OTITIS MEDIA DR. FRANCISCO J. KRAUSE (1) (1) Departamento de … El pronóstico para el curso no complicado y el tratamiento adecuado de la otitis media aguda es favorable. [ Links ], 42. Capítulo 8: Cabeza y cuello. 10 0 obj La prevención secundaria es un conjunto de medidas destinadas a prevenir las exacerbaciones de las enfermedades crónicas existentes del tracto respiratorio superior, restaurando los mecanismos fisiológicos de la respiración nasal y la función de ventilación del tubo auditivo. 2001:322(7282):336-42. << Respecto a H. influenzae, diversos trabajos realizados en Estados Unidos han observado una mayor producción de betalactamasas en los aislamientos de OMA de niños que han recibido la vacunación antineumocócica9,10, si bien esto no se ha constatado en nuestro país, donde solo un pequeño porcentaje de los aislamientos de H. influenzae en niños con OMA son productores de estas enzimas. 2011;11:239. [ Links ], 3. del Castillo F, García-Perea A, Baquero-Artigao F. Bacteriology of acute otitis media in Spain: a prospective study based on tympanocentesis. WebDebe plantearse el diagnóstico diferencial con un cuadro de otitis media aguda supurada, si logramos visualizar la membrana timpánica normal o levemente enrojecida se confirma el diagnóstico de una otitis externa. /ModDate (D:20230111014922+01'00') SEMERGEN. Richard L Drake, Wayne Vogl, Adam WM Mitchell. [ Links ], 2. Estas alteraciones se observan con frecuencia en pacientes con síndrome de Down, lo que explica la alta tasa de otitis media en esta poblción particular. Numerosos estudios en los últimos años han puesto de manifiesto la buena evolución de la mayoría de las OMA tratadas solo con analgesia, aunque esto depende en gran parte del microorganismo causante. Es más frecuente en pacientes varones y en los meses de inverno, por lo que la mayor parte de la población sufre por lo menos un episodio de OMA en algún momento de la infancia, de tal manera que representa una causa importante de consulta en atención primaria en todo el mundo2. Prymula R, Peeters P, Chrobok V, Kriz P, Novakova E, Kaliskova E, et al. La otoscopía muestra una membrana timpánica hiperémica engrosada clásica, e inmóvil a la otoscopía neumática5. 0000035580 00000 n Con otitis media aguda recurrente muestran examen nasofaríngeo, para evaluar el estado de las amígdalas faríngea, la eliminación de la obstrucción nasal y ventilación de los trastornos de tubos auditivos asociados con vegetaciones adenoides. A pesar del curso favorable de la otitis media aguda en la mayoría de los casos, existe una alta probabilidad de desarrollo de complicaciones otogenéticas. Arch Dis Child. La discapacidad auditiva persiste. [ Links ], 40. del Castillo F. Otitis media aguda: criterios diagnósticos y aproximación terapeútica. 0000445846 00000 n Fernando del Castillo, Fernando Baquero y Cristina Calvo han participado en el Estudio Heracles, patrocinado por Pfizer. Es el cuadro al que nos vamos a referir principalmente y se diferencian varias presentaciones: • OMA de repetición: episodios repetidos, a su vez clasificada en: a) OMA persistente: reagudización de los síntomas de la OMA en los primeros siete días tras finalizar tratamiento (se consideran el mismo episodio). Debe considerarse que no existe presentación de levofloxacino en jarabe (se aconseja explicar a la familia las razones y la idoneidad de esta medicación). [ Links ], 37. >> 2007;66:603-10. En ausencia de una dinámica positiva durante la otitis media aguda, es necesario un cambio antibiótico. endobj The proposed first choice for antibiotic treatment is 80 mg/kg/day of amoxicillin administered orally in doses at eight hour intervals. Facultad de Estudios Superiores Iztacala. Un componente importante de la corrección patogenética de los cambios en la mucosa del tubo auditivo y las cavidades del oído medio es la restricción de la acción de los mediadores proinflamatorios, para este propósito, es posible la administración de fenspirida. /Rotate 0 En un curso leve [la ausencia de síntomas graves de intoxicación, síndrome de dolor, hipertermia (hasta 38 ° C)] desde la prescripción de antibióticos puede ser refrenado. El diagnóstico es clínico, por lo que es fundamental un acucioso examen físico y una neumootoscopía para evaluar la movilidad timpánica. Todos los derechos reservados. 0000006380 00000 n Las actividades fisiológicas de la trompa de Eustaquio son: 1) mantener la presión dentro de la hendidura del oído medio a un nivel aproximado al de la presión atmosférica, 2) prevenir el reflujo del contenido de la nasofaringe hacia el oído medio, y 3) eliminar secreciones del oído medio mediante el transporte mucociliar y una "acción de bomba" de la trompa de Eustaquio. Latindex, Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo, OTITIS MEDIA AGUDA. Elsevier /CropBox [0.0 0.0 595.276 793.7] Existen 2 metas en el tratamiento de la OMA: la primera es la resolución de los síntomas, en donde el dolor es el síntoma más relevante y la segunda, la reducción de las recurrencias. 0000010007 00000 n La complicación grave más frecuente es la mastoiditis26, que ha disminuido de una manera drástica con el uso de la antibioticoterapia27. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Rev FACMED. Evaluación farmacocinética/farmacodinámica de agentes antimicrobianos para el tratamiento de la otitis media aguda en España. En el examen, se revela protrusión, hiperemia intensiva de la membrana timpánica. /Resources 22 0 R El diagnóstico de otitis media aguda (OMA) es clínico. << Suele ser suficiente ibuprofeno o paracetamol por vía oral a las dosis habituales, pero el ibuprofeno muestra un perfil de actuación mejor debido a su doble acción analgésica y antiinflamatoria1. Correo electrónico: jorgeramy@gmail.com,  Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons, Circuito Interior, Edificio B, tercer piso, Ciudad Universitaria, Ciudad de México, Ciudad de México, MX, 04510, (52-55) 5623-2154, Factores de riesgo para la otitis media agudaÂ, Exploración otoscópica normal. Amoxicillin. La frecuencia de la otitis media aguda entre los niños en los países europeos alcanza el 10%, en los Estados Unidos esta enfermedad se registra anualmente en el 15% de la población infantil. >> /Copyright (Copyright 2023 Elsevier Spain S.L.U.) >> Se ha demostrado un incremento de las otitis por este microorganismo en poblaciones con altas tasas de vacunación antineumocócica10 y en algunos estudios ha resultado ser la principal bacteria causante de OMA, por delante del neumococo (56-57% frente al 31%). An Pediatr (Barc). 0000035445 00000 n Los criterios de diagnóstico clínico de certeza para ОМА incluyen: el inicio súbito de los síntomas, líquido en oído medio y signos y síntomas específicos de inflamación del oído medio. [ Links ], 16. 13 0 obj Laine MK, Tähtinen PA, Ruuskanen O, Huovinen P, Ruohola A. Vidal Vademecum Spain [portal en internet]. 0000001693 00000 n [ Links ], 36. [ Links ], 26. 1 0 obj Treatment with amoxicillin-clavulanic acid in doses of 80 mg/kg/day are indicated in children younger than six months, in infants with a severe presentation (fever >39 oC or acute pain), when there is a family history of AOM sequelae, or in cases of amoxicillin treatment failure. • Si era amoxicilina-ácido clavulánico (8:1), se pautará ceftriaxona intramuscular en dosis única de 50 mg/kg al día, durante tres días (AI). Se recomienda ingreso hospitalario y, si es posible, timpanocentesis con toma de muestra de exudado ótico para cultivo42. WebLa otitis media aguda es una patología infecciosa del oído medio muy frecuente. 2007;32;279-84. Otitis media. 2004;113(5):1412-29. Para identificar las bacterias causantes de la infección, los médicos toman muestras de la secreción del oído. >> Pediatrics. Sin embargo, en situaciones de mal cumplimiento terapéutico o cuando las circunstancias del paciente lo requieran, pueden dosificarse cada 12 horas, ya que, por razones farmacodinámicas, altas dosis de amoxicilina espaciadas 12 horas permiten mantener buenas concentraciones en el foco infeccioso46. En algunas anormalidades craneofaciales se desarrolla ОМА y en niños con paladar hendido se observa casi de manera universal. Las tasas de resistencia del neumococo a los macrólidos son cada vez más altas, hasta del 30-50% en España16, por lo que deben excluirse del tratamiento, salvo en casos de alergia grave con reacción anafiláctica a la penicilina. 2002;56 Suppl. 2008;134(2):128-32. 15 0 obj Pediatrics. [ Links ], 12. Pediatr Infect Dis J. Cada número se estructura en torno a un tema central, el cual es organizado por un editor invitado especialista en ese ámbito de la medicina. /Parent 2 0 R recuperación (restauración de la integridad de la membrana timpánica y la función auditiva); formación de complicaciones otógenas (mastoiditis, laberintitis timpanogénica, etc. [ Links ], 12. Tabla 1 Factores de riesgo para la otitis media agudaÂ. Los principales agentes involucrados en OMA en estudios hechos en Santiago de Chile son Streptococcus pneumoniae (40%o), … Estos fármacos se han administrado ampliamente en esta enfermedad con dos fines: evitar las complicaciones y mejorar los síntomas. /Type /Outlines ), el consenso propone que se denomine "OMA probable". También es importante que los antibióticos orales posean buenas propiedades organolépticas, sean convenientes para la dosificación y la administración. Otitis. [ Links ], 38. Pediatrics. Si considera que alguno de nuestros contenidos es incorrecto, está desactualizado o es cuestionable, selecciónelo y presione Ctrl + Intro. Para la elección del tratamiento adecuado de la OMA se deben considerar diversos factores, entre ellos la edad del paciente, el estadio clínico, si existen tratamientos previos y el tiempo de evolución. [ Links ], 34. Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, et al. En caso de falla terapéutica con amoxicilina a las 72 horas y en pacientes con enfermedad grave (otalgia grave o fiebre ≥ 39 °С) o con microorganismos betalactamasa positivos (H. influenzae y M. catarrhalis) se debe agregar ácido clavulánico (6.4 mg/kg/ día en 2 dosis) durante 5 a 10 días. OMD (otitis media con derrame): colección líquida en oído medio asintomática y con integridad timpánica. 0000002135 00000 n El 64% de estos serotipos están incluidos en la vacuna conjugada 7-valente, 68.1% en la 10-valente y 83-3% en la 13-valente. de Burgos, 39, Madrid, Madrid, ES, 28036, 616722687, http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.05.026, http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/oma.pdf. Desde un punto de vista práctico, es aconsejable distinguir tres etapas de un curso típico de otitis media aguda. 2da ed. 2011;29:167-73. • Si no están presentes los mencionados síntomas, el tratamiento será con amoxicilina-ácido clavulánico por vía oral en dosis altas, y se mantendrá la observación durante dos o tres días, hasta el alta. En otoscopia determinar la ausencia de fluido en el canal auditivo, los síntomas residuales de la hiperemia, la inyección vascular del tímpano, una pequeña perforación, que en la mayoría de los casos bloqueado de forma independiente. [ Links ], 8. La aparición de otalgia tiene una relación directamente propor-Clonal con la edad: es menos frecuente en niños menores de 2 años y más común en adolescentes y adultos.6. b) Perforado. /MediaBox [0.0 0.0 595.28 793.7] 0000026657 00000 n Es más frecuente en niños que utilizan objetos de distracción oral como el chupón y en aquellos que acuden a la guardería. En resumen, se indicaría amoxicilina-ácido clavulánico (8:1) en los siguientes casos (IIB): • Clínica grave en niños menores de dos años. En la primera etapa de la enfermedad muestra las gotas asignación del oído, que tiene un efecto anti-inflamatorio y analgésico local, vasoconstrictores intranasales (dekengestantov) asegurar la recuperación de la respiración nasal y la permeabilidad de la trompa de Eustaquio. << Etiology. 2010;31:102-16. >> /Resources 40 0 R [ Links ], 11. Santiago, Chile, IMPLEMENTACIÓN DE SISTEMA DE COMANDO DE INCIDENTES PARA ENFRENTAR PANDEMIA SARS-COV-2 EN CLÍNICA LAS CONDES, CHILE, COVID-19 Y EMBARAZO: CASO CLÍNICO DE PRESENTACIÓN CRÍTICA, INFLAMACIÓN PLACENTARIA Y TRANSMISIÓN VERTICAL FETAL DEMOSTRADA, EMERGENCIA DE SARS-COV-2. La incidencia de influenza en 100 000 niños y menores de 1 año es de 2362 casos, 1-2 años, 4408 y 3-6 años, 5013 casos. Por esta razón, la otitis media es más frecuente en estos grupos etários. << /Type /Pages We present the consensus document on acute otitis media (AOM) written by the Spanish Society of Pediatric Infectology (SEIP), the Spanish Society of Outpatient and Primary Care Pediatrics (SEPEAP), the Spanish Society of Pediatric Emergency Care (SEUP) and the Spanish Association of Primary Care Pediatrics (AEPAP). 2011;364:105-15. Berkun Y, Nir-Paz R, Ami AB, Klar A, Deutsch E, Hurvitz H. Acute otitis media in the first two months of life: characteristics and diagnostic difficulties. La estrategia de "esperar y ver", ha demostrado disminuir la incidencia de diarrea comparado con el grupo tratado con antibióticos y demostró la disminución de la prescripción de antimicrobianos en un 76%11,12. En la actualidad sabemos que debido a la etiología predominante en la ОМА, un gran porcentaje de casos se autolimitarán, un grupo menor infectado principalmente por Streptococcus pneumoniae requerirá manejo con amoxicilina a dosis altas y un grupo aún más reducido de pacientes infectados por Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, requerirá de agentes inhibidores de betalactamasas para obtener éxito en la resolución del cuadro. Se deben utilizar espéculos acordes con el tamaño del conducto auditivo. Pediatr Infect Dis J. 2003;112:143-9. WebPrevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Otitis Media Aguda en la Edad Pediátrica 6 2. En primer lugar, esto se debe al hecho de que cuando la solución antibiótica se instila en el conducto auditivo externo, su concentración en las cavidades del oído medio no alcanza valores terapéuticos. Otros agentes bacterianos que se identifican con menor frecuencia incluyen Streptococcus del grupo A, Staphylococcus aureus y microorganismos gramnegativos, como Pseudomonas aeruginosa3. Las dificultades que presenta se deben a múltiples factores, principalmente a la inespecificidad de los síntomas (que aumenta cuanto más pequeño es el niño) y a la dificultad de la otoscopia (conducto auditivo estrecho y tortuoso, paciente poco colaborador, etc.). [ Links ], 13. Dicho exudado propicia un medio favorable para la proliferación de agentes patógenos bacterianos, los que alcanzan al oído medio desde la faringe a través de la trompa de Eustaquio. El desarrollo de OMA se ve favorecido por la falta de lactancia materna, especialmente en menores de 3 meses de edad. Ceftriaxona. 0000509546 00000 n Los principales factores etiológicos de la otitis media aguda son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. [ Links ], 4. Suele ocurrir tras una OMA, pero en el 90% de los casos se resuelve espontáneamente. aDepartamento de Integración de Ciencias Médicas. /Rotate 0 [ Links ], 31. El diagnóstico de OMA en la infancia se basa en la clínica y la exploración otoscópica. Los síntomas no específicos de ОМА, como fiebre, cefalea, irritabilidad, tos, rinitis, anorexia, vómito y diarrea son comunes en infantes y niños pequeños. WebAunque no suelen ser necesarias para el diagnóstico de OMA, en algunos casos deben realizarse pruebas complementarias ante la sospecha de complicaciones (sepsis, meningitis, mastoiditis…): análisis de sangre (hemograma, fórmula y reactantes de fase aguda), hemocultivo, punción lumbar o tomografía computarizada de cráneo y hueso temporal. 2006;117:1823-9. WebLa otitis media aguda (OMA) consiste en un proceso de tipo infeccioso-inflamatorio que afecta al tejido conjuntivo-epitelial que recubre la caja del oído medio. 0000463142 00000 n >> Tabla 4 Mecanismo de acción, efectos adversos y posología de los fármacos usados en el tratamiento de otitis media agudaÂ. 0000509827 00000 n Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-Delafuente C, Robles P, Iriarte V, et al. Otitis Media Aguda. /Type /Page endobj Reduction of nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae after administration of a 9-valent pneumococcal conjugate vaccine to toddlers attending day care centers. Habitualmente, no se requieren estudios microbiológicos, pero son recomendables el cultivo y el antibiograma de la otorrea espontánea (si aparece). /Author (Francisco J. Krause) [ Links ], 47. 0000010690 00000 n endobj Fernando Baquero ha colaborado como ponente en conferencias patrocinadas por Pfizer y GSK. 0000007462 00000 n /Contents [17 0 R 18 0 R] /Metadata 4 0 R [ Links ], 6. 2006;367:740-8. The recommended treatment in patients allergic to penicillin is clarithromycin. 2005;43:74-83. 2005;24:243-52. WebLa otitis media aguda (OMA) es el diagnóstico más frecuente en una consulta de AP después del resfriado común y de los controles de salud del niño sano. 2004;23:829-33. Esto es en gran parte debido a la falta de la respuesta inmune en los niños pequeños, la edad-estructura del oído medio, y la virulencia patogeinostyu microorganismos etiológicamente significativos. << Isla A, Trocóniz IF, Canut A, Labora A, Martín-Herrero JE, Pedraz JL, et al. /Font 44 0 R Se recomienda amoxicilina-ácido clavulánico en dosis de 80-90 mg/kg al día, en 2-3 tomas, durante diez días. The AOM diagnosis is considered confirmed if three criteria are met: acute onset, signs of fluid in the middle ear (or otorrhea), and symptoms of inflammation, such as otalgia or marked erythema in the middle ear, and considered probable when only two of these criteria are met. Si los síntomas son graves, se administrará de inicio amoxicilina-ácido clavulánico en dosis altas de amoxicilina. Según datos del último estudio de sensibilidad a los antimicrobianos utilizados en la comunidad en España (SAUCE), la resistencia global del neumococo a la penicilina es de un 23%, con un 0,9% de las cepas con alta resistencia (CMI > 2 ug/ml)16. /Parent 2 0 R Éstas se pueden clasificar como extra e intracraneales. >> Palabras clave: Otitis media aguda. Síntomas. La obstrucción anatómica está ocasionada en su mayor parte por inflamación de la mucosa de la TFT por tabaquismo pasivo, alergias o infecciones virales en las vía aérea superior (VAS), o compresión extrínseca por un tumor o adenoides grandes. 2010;125:e1154-61. Además, se ha evidenciado un incremento significativo de la resistencia a la amoxicilina (el 8% en 2001 frente al 24% en 2009), de forma paralela al incremento de la resistencia a este antibiótico en el serotipo 19A (el 0% en 2001 frente al 38% en 2009). 2011;53(3):207-11. 8 0 obj Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2003) Diagnosis and Management of childhood Otitis Media in Primary Care. endobj Existe una asociación directa entre la exposición al humo del tabaco (en la mayoría por tabaquismo de los padres) y el desarrollo de otitis media y su recurrencia (Tabla 1)1. Inicio Revista Médica … A su vez si vemos un tímpano abombado, perforado con otorrea se confirma el diagnóstico de otitis media aguda supurada. DIAGNÓSTICO Y MANEJO PRÁCTICO, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE OTITIS MEDIA, Copyright © 2023 Elsevier, en este sitio se utilizan Cookies excepto para cierto contenido proporcionado por terceros. 0000007987 00000 n aSociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). En México, los serotipos más frecuentes de S. pneumoniae que ocasionan ОМА son 6B y 19F (16.6%), у 6A, 14 y 23F (15.2%). [ Links ], 5. [ Links ], 41. 0000023456 00000 n El signo del trago, aunque es más típico de la otitis externa, en los lactantes, cuyo conducto auditivo externo es cartilaginoso, también suele ser positivo en la OMA. Pediatr Infect Dis J. Tratado de urgencias en pediatría, 2.a ed. 0000002623 00000 n [ Links ], 14. La membrana timpánica es un tejido compuesto de ectodermo, mesodermo y endodermo que está inervada en su parte externa por el V nervio craneal, mientras que la inervación interna depende del IX par4. Los artículos desarrollan este tema central en detalle, considerando sus diferentes perspectivas y son escritos por autores altamente calificados, provenientes de diferentes instituciones de salud, tanto chilenas como extranjeras. 0000003677 00000 n /CropBox [0.0 0.0 595.276 793.7] Para la correcta realización de la otoscopía es preciso sostener el mango del otoscopio con la mano que coincida con el lado del oído explorado. No obstante, en fechas recientes se ha descrito un aumento de la incidencia de mastoiditis aguda, posiblemente relacionada con los cambios epidemiológicos ocurridos en las cepas de neumococo en los últimos años29,30, aunque algunos autores no observan este incremento31. Las consultas de un alergólogo e inmunólogo también son necesarias. Los hallazgos otoscópicos que sustentan el diagnóstico de ОМА son abombamiento y enrojecimiento de la membrana timpánica9, sin embargo, el hallazgo de líquido en el oído medio por otoscopía es la clave para establecerlo6. La erradicación de los serotipos vacunales de la nasofaringe por la vacuna conjugada heptavalente crea un nicho ecológico que no solo es ocupado por los serotipos no vacunales, sino también por otros competidores biológicos, especialmente por H. influenzae5. Pichichero ME. En: Anil K. Lalwani Ed. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Otitis Media Aguda en la Edad Pediátrica: Catálogo Maestro de guías de práctica clínica (ed.) 2010;17:S129-32. Deben completarse los diez días de tratamiento en los menores de seis meses, en la OMA grave, si hay antecedentes de OMA recurrente y si es una recaída temprana (OMA persistente)19. Block SL, Hedrick J, Harrison CJ, Tyler R, Smith A, Findlay R, et al. [ Links ], 19. [ Links ], 20. La presencia de fumadores en el hogar es un factor de riesgo significativo para la otitis media... Síntomas y signos de la otitis media aguda. Vidal Vademecum Spain [portal en internet]. /CropBox [0.0 0.0 595.276 793.7] Casey JR, Pichichero ME. 2002;185:927-36. Figura 1 Exploración otoscópica normal. [ Links ], 11. /Parent 2 0 R endobj En cuanto al problema del uso masivo de antibióticos en los niños, hay que tener en cuenta que la OMA ha sido la causa más frecuente de prescripción de estos fármacos en la infancia y ha contribuido de manera muy importante al aumento de las resistencias entre los patógenos respiratorios33, por lo que la tendencia debe ser restringir su uso en la medida de lo posible. /MediaBox [0.0 0.0 595.28 793.7] En la OMA, clásicamente se ha recomendado una pauta larga, de siete a diez días. Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, Saeed K, Friedman NR, Uchida T, et al. [ Links ], 13. En primer lugar, estamos hablando de pacientes con trastornos de las estructuras anatómicas intranasales, hipertrofia de la amígdala faríngea, infección focal crónica en los senos paranasales y las amígdalas palatinas. Disponible en: http://www.vademecum.es/principios-activos-ceftriaxona-j01dd04 Niños entre seis meses y dos años de edad: • Un diagnóstico cierto de OMA es indicación de tratamiento antibiótico desde el inicio (IA). Tahtinen PA, Laine MK, Huovinen P, Jalava J, Ruuskanen O, Ruohola A, et al. Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic treatment of acute otitis media in children. >> Effect of the seven-valent conjugate pneumococcal vaccine on carriage and drug resistance of Streptococcus pneumoniae in healthy children attending day-care centers in Lisbon. AEPap: Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria • OMA: otitis media aguda • SAUCE: sensibilidad a los antimicrobianos utilizados en la comunidad en España • SEIP: Sociedad Española de Infectología Pediátrica • SEPEAP: Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria • SEUP: Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. Pediatrics. 0000003415 00000 n Revista Médica Clínica Las Condes. Le siguen en frecuencia Haemophilus influenzae no tipificatile (31-9%) y Moraxella catarrhalis (9-4%). 2. Otras alternativas de tratamiento en pacientes alérgicos a la penicilina son la claritromicina, clindamicina y azitromicina, ya que alcanzan una adecuada concentración en el oído medio1,6,8. En caso de fracaso del tratamiento con macrólidos, una alternativa es el levofloxacino por vía oral (IIIC) en dosis de 10 mg/kg cada 12 horas en los niños de seis meses a cinco años de edad, y de 10 mg/kg cada 24 horas en los mayores de cinco años (dosis máxima, 500 mg)49,50. [ Links ], 50. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IM: intramuscular; VO: vía oral. /Contents [41 0 R 42 0 R] Madrid: Ergón; 2011. p. 309-33. Se define como al menos tres episodios en seis meses o al menos cuatro en un año. La finalidad del tratamiento adecuado de la ОМА radica en acortar la duración de los síntomas, evitar recurrencias y las potenciales complicaciones intra y extracraneales, ya que éstas implican una importante comorbilidad e incluso riesgo de muerte. El tratamiento recomendado en pacientes alérgicos a la penicilina es claritromicina. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors. /Length 2944 Acute otitis media (AOM) is a highly prevalent disease worldwide, primarily in pediatric patients due to the inherent risk factors in their age group, anatomical and environmental conditions such as day care attendance, lack of breastfeeding and exposure to cigarette smoke, among others. [ Links ], 6. ). Además, se calcula que una de cada ocho o nueve otitis producidas por esta bacteria no responde a la amoxicilina44,45. Sin embargo, en los últimos años, desde la introducción de las vacunas antineumocócicas conjugadas, H. influenzae no tipificable productor de betalactamasas tiene cada vez más relevancia, sobre todo en las OMA recurrentes o persistentes43. es un curso complicado de otitis media aguda. [ Links ], 10. 2012;31:297-301. /Company (Elsevier Spain S.L.U.) Salud Pública Mex. [ Links ], 16. /Resources 25 0 R WebDiagnóstico de la otitis media aguda El diagnóstico de OMA en la infancia se basa en la clínica y la exploración otoscópica. 0000006255 00000 n >> 2011;18(1):89-94. WebInfección aguda del oído. /Parent 2 0 R 2009;123:424-30. Tenemos pautas de abastecimiento estrictas y solo estamos vinculados a sitios de medios acreditados, instituciones de investigación académica y, siempre que sea posible, estudios con revisión médica. [ Links ], 28. 0000011602 00000 n Antimicrob Agents Chemother. Se caracteriza por la presencia de líquido en la cavidad del oído medio y se asocia con signos y síntomas de inflamación local. Clin Vaccine Immunol. /CropBox [0.0 0.0 595.276 793.7] 1995;14:415-19. Si hay intolerancia gástrica al inicio del cuadro, puede empezarse el tratamiento con una dosis de ceftriaxona intramuscular de 50 mg/kg al día, continuando con el tratamiento por vía oral en las siguientes 24 horas1,25. [ Links ], 19. del Castillo F, Delgado A, Rodrigo C, Cervera J, Villafruela MA, Picazo JJ. Gower D, McGuirt WF. Amoxicilina. En: Benito FJ, Luances FC, Mintegui FS, Pou FJ. WebINTRODUCCIÓN La otitis media aguda ... DIAGNÓSTICO El diagnóstico de OMA debe incluir una adecuada historia clínica y un examen físico completo, con énfasis en la inspección del oído medio, lo que sólo puede obtenerse mediante el uso … /Resources 19 0 R 0000015074 00000 n 0000509244 00000 n WebLa otitis media aguda (OMA) se precede normalmente de una infección de vías aéreas altas durante varios días. En cuanto a la complicación más leve, que es la otitis media con exudado, no se han demostrado beneficios a largo plazo con el tratamiento antibiótico32. México DF: Cenetec; 2011. p. 1-12. El uso de otros tratamientos como descongestionantes, esferoides y antihistamínicos en conjunto con antibióticos no está recomendado8 (Tabla 4)1,5,7,9-20. Este es el motivo de que en los últimos años se hayan publicado numerosos artículos y guías clínicas acerca del diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado de la otitis media en la infancia. Todo el contenido de iLive se revisa médicamente o se verifica para asegurar la mayor precisión posible. Para rechazar o conocer más, visite nuestra página de, Departamento de Otorrinolaringología, Clínica Las Condes. Y el otro - el rápido aumento de la temperatura (hasta 39-40 ° C), dolor severo en el oído, la hiperemia de la membrana timpánica, el rápido crecimiento de la intoxicación pronunciada, la aparición de síntomas neurológicos (vómitos, síntomas positivos Kernig, Brudzinskogo), signos de mastoiditis y otras complicaciones otogennyh. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que puede utilizarse una pauta corta, de cinco días, en OMA no graves en niños mayores de dos años sin factores de riesgo47 (IA). Estas cifras son las más bajas de la última década y en los últimos años se ha observado una significativa disminución de los aislamientos resistentes; descenso que ha sido más acusado en la población pediátrica. [ Links ], 20. De gran importancia en este sentido es la eliminación oportuna de los focos de infección crónica (caries, amigdalitis, sinusitis), la corrección de la deficiencia inmune y otros trastornos sistémicos. Increase in serotype 19A prevalence and amoxicillin non-susceptibility among paediatric Streptococcus pneumoniae isolates from middle ear fluid in a passive laboratory-based surveillance in Spain, 1997-2009. Directory of Open Access Journals (DOAJ). Elsevier Comienza súbitamente y dura un período breve. Todos los artículos son sometidos a un proceso de revisión por pares. Tanto la obstrucción anatómica como funcional de la trompa de Eustaquio producen una falla de la regulación normal de la presión del oído medio. /Rotate 0 • Con antecedentes de reacción alérgica no anafiláctica: cefuroxima axetilo en dosis de 30 mg/kg al día, en dos tomas25,38 (IIIC). /Outlines 3 0 R En esta etapa del desarrollo de la otitis media aguda, la excitación puede ser reemplazada por la adynamia, el vómito se vuelve más frecuente, se produce el vómito "sin causa" y pueden producirse espasmos y convulsiones a corto plazo. 3. Esto, en particular, por los indicadores de correlación de datos infecciones respiratorias y otitis media aguda, de alta frecuencia (59%) de detección de virus en la nasofaringe de pacientes con otitis media aguda. mǍ�k��.W��^ӛ���v_Ih8�����v�����f�RI��s���$�#�xuu}WWg|���V�ƫ���%]Mzm�q�vyNצ��}�9e��W7�M_����l�� ��1�z9g��Ƣ�oW����������r|?� �����������=>7�ߝ�XSf�;�x��NT�(d�(ZK�nTUe��^�*W�G1�����RA�EM��\�ڢ[Q6��*|{���2�6T�u��8����D�_*v���m-�����E�v��IZ}�VpC8N��"hV��OP�8"?vb+�����z}߂" ���x(;a ������-`�� �I���,ou������{m�{�΂��TM5Y��T�u&Hl۵ YS[ Sin embargo, investigaciones posteriores encuentran entre un 3 y un 13% de aislamientos virales exclusivos en la OMA15. C.S. << En Ucrania, alrededor de 1 millón de personas sufren anualmente de inflamación aguda del oído medio. BMJ. /MediaBox [0.0 0.0 595.28 793.7] [ Links ], 15. 1994;13:S27-S34. A combination of amoxicillin and clavulanate is the next step when first antibiotic therapy fails. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign66.pdf 3. El 19A es en la actualidad el principal serotipo resistente a los antimicrobianos, con tasas de resistencia en la OMA y la mastoiditis del 60% a la penicilina, del 76% a la eritromicina y del 36% a la cefotaxima17, y en la OMA recurrente o persistente, del 78% a la amoxicilina, del 88% a la eritromicina y del 33% a la cefotaxima. La otitis media aguda es consecuencia de una infección por virus o bacterias, en general como complicación de un resfriado común o de … Klein JO, Teele DW. /Resources 37 0 R Summary of the Italian guideline. /Parent 3 0 R << Otoscopic signs of otitis media. endobj Enferm Infecc Microbiol Clin. /Type /Page Grupos de riesgo de mala evolución: tratamiento antibiótico inmediato. Esto significa que S. pneumoniae es el patógeno principal en la OMA y la bacteria con menor erradicación espontánea del oído medio. La mastoiditis, infección del hueso temporal, meningitis e infección en cerebro son complicaciones intracraneales que se observan con más frecuencia en lugares con acceso médico limitado1,5. Aparece súbitamente otalgia con fiebre, malestar general y pérdida de audición. /Parent 2 0 R Las dificultades que presenta se deben a múltiples … Tanto la amoxicilina como la amoxicilina-ácido clavulánico, según los conocimientos actuales, se administran preferiblemente tres veces al día. Para esta etapa, las quejas de dolor de oído, fiebre, pérdida de audición son comunes; cuando el examen revela la retracción e inyección de vasos (hiperemia) de la membrana timpánica. WebEl diagnóstico de la otitis media aguda generalmente es clínico, basado en la presencia de dolor de comienzo agudo (dentro de las 48 horas), tumefacción de la membrana timpánica … Marchisio P, Bellussi L, Di Mauro G. Acute otitis media: From diagnosis to prevention Summary of the Italian guideline. Muy recientemente se han desarrollado dos nuevas vacunas antineumocócicas conjugadas que pueden influir en estos datos: la 10-valente (Synflorix®), que añade a los serotipos de la vacuna heptavalente el 1, el 5 y el 7F, y la 13-valente (Prevenar-13®), que suma a los anteriores los serotipos 3, 6A y 19A. A cephalosporin like Ceftriaxone is indicated in treatment failure with amoxicillin in addition to other previous antimicrobial. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda. A systematic review. La información publicada en el portal es solo para referencia y no debe utilizarse sin consultar a un especialista. Un estudio reciente ha demostrado una reducción en la colonización nasofaríngea por el serotipo 19A en niños con OMA inmunizados con la vacuna 13-valente, en comparación con los vacunados con la 7-valente12. compromete el oído externo y el conducto auditivo externo. García-Cobos S, Campos J, Cercenado E, Román F, Lázaro E, Pérez-Vázquez M, et al. %PDF-1.3 %���� Aunque se observan síntomas catarrales en el 70-90% de las OMA, tienen escaso valor discriminativo. /Rotate 0 El médico que explora al niño confirma el diagnóstico gracias a la asociación de una sintomatología de aparición aguda con la identificación de un derrame y de fenómenos inflamatorios en el oído medio. /Contents [32 0 R 33 0 R] La función normal de la trompa de Eustaquio también depende de la función ciliar; por tanto, cualquier afección que altere la eliminación por el movimiento mucociliar, como una infección viral, las toxinas bacterianas o las alteraciones heredadas de la estructura ciliar puede predisponer a otitis media. Web1 OMA (otitis media aguda): aparición brusca de signos de inflamación del oído medio (otalgia, otorrea, irritabilidad) con o sin síntomas generales (fiebre, anorexia, vómitos). Amoxicilina. Facultad de Medicina. << El hallazgo de estos signos y síntomas dependerán del estadio del cuadro clínico (Tabla 2)9. a) no perforativo Los pacientes notaron un aumento en el dolor, malestar general, debilidad, aumento de la hipertermia y pérdida pronunciada de la audición. Además, en este grupo de edad la curación espontánea es poco frecuente (AI)38. Además, un antibiótico en una concentración efectiva debe acumularse en el foco inflamatorio, tener un efecto bactericida, distinguirse por la seguridad y buena tolerabilidad. WebOTITIS MEDIA AGUDA. Campos Navarro LA, Barrón Soto M, Fajardo Dolci G. Otitis media aguda y crónica, una enfermedad frecuente y evitable. /Contents [20 0 R 21 0 R] Laryngoscope. Disponible en: http://www.vademecum.es/principios-activos-amoxi-cilina + clavulánico acido-j01cr02 pl El manejo del dolor es importante en los primeros 2 días posteriores al diagnóstico; las opciones incluyen paracetamol e ibuprofeno. La otitis media aguda es una enfermedad inflamatoria aguda caracterizada por la participación en el proceso patológico de la membrana mucosa del oído medio (tubo auditivo, cavidad timpánica, cavernosa y células aéreas del proceso mastoideo). Guía de antiinfecciosos en pediatría. Consulte los artículos y contenidos publicados en este medio, además de los e-sumarios de las revistas científicas en el mismo momento de publicación, Esté informado en todo momento gracias a las alertas y novedades, Acceda a promociones exclusivas en suscripciones, lanzamientos y cursos acreditados. endobj >> El resto de autores declaran no presentar conflicto de intereses. /Title <4F5449544953204D454449412041475544412E20444941474ED3535449434F2059204D414E454A4F205052C1435449434F> Un enfoque clínico y terapéutico, Acute otitis media: A clinical and therapeutic approach. Cuando después de 48-72 horas de la estrategia de "esperar y ver" no hay mejoría en los síntomas, se opta por el uso de antibióticos1,11,12. La ceftriaxona a dosis única (50 mg/ kg) se puede usar en niños con vòmito y en aquellos pacientes que han presentado falla terapéutica con amoxicilina y otro antimicrobiano, donde la complicación es una preocupación1,6. Pediatrics. /Count 9 clindamicina. Factores de riesgo para la otitis media aguda en niños: Además, debe tener en cuenta la falla de los mecanismos inmunitarios del cuerpo del niño, el estado de inmunodeficiencia fisiológica (transitoria) del recién nacido. Hay que cubrir ante todo el neumococo, por ser el microorganismo con menor porcentaje de curaciones espontáneas y mayor número de complicaciones. >> endobj trailer << /Size 118 /Info 43 0 R /Root 57 0 R /Prev 670574 /ID[<9f6b40272cbcb4f2669d808f2a5a54fc><23959959efaa06fbf390302ff801c27c>] >> startxref 0 %%EOF 57 0 obj << /Type /Catalog /Pages 45 0 R /Metadata 44 0 R /JT 55 0 R /PageLabels 42 0 R >> endobj 116 0 obj << /S 229 /L 406 /Filter /FlateDecode /Length 117 0 R >> stream Garbutt J, Jeffe DB, Shackelford P. Diagnosis and treatment of acute otitis media: an assessment. En el 12% de los pacientes, las células neuroepiteliales del órgano espiral se ven afectadas, seguidas de sordera neurosensorial y sordera. Los métodos de influencia fisioterapéuticos tienen un efecto antiinflamatorio y analgésico en las etapas iniciales del desarrollo del proceso inflamatorio en el oído medio: sollux, UHF, compresa de calentamiento en el área de la parótida. La incidencia de complicaciones que se pueden encontrar en la OMA es baja. Por tanto, es muy importante poder explorar el tímpano, extrayendo si fuera preciso el cerumen o las secreciones que puedan obstruir el conducto auditivo externo. [ Links ], 2. 0000009986 00000 n Los niños mayores con frecuencia se quejan de otalgia que interfiere con las actividades normales del paciente, mientras que los lactantes se vuelven irritables y tiran del oído afectado. /MediaBox [0.0 0.0 595.28 793.7] WebOtitis media (aguda) Factores de riesgo. WebSon criterios clínicos para el diagnóstico de Otitis Media con derrame: - Oído enrojecido, irritabilidad o alteraciones del sueño en lactantes - Falta de respuesta de los lactantes … Revista Médica de Clínica Las Condes (RMCLC) es el órgano de difusión científica de Clínica Las Condes, hospital privado chileno de alta complejidad y acreditado por la Joint Commission International. << An Pediatr (Barc). 6 0 obj 14 0 obj Badajoz Cesar García Vera. Si los síntomas persisten o empeoran, se iniciará la antibioticoterapia con amoxicilina en dosis de 80 mg/kg al día y se mantendrá durante cinco días (IIIC). Gray anatomía para estudiantes. bEnfermedad no grave: Presencia de otalgia moderada y fiebre < 39 ºC en las últimas 24 h. cEnfermedad grave: Presencia de otalgia moderada a grave y fiebre > 39 ºC en las últimas 24 h. dFalla terapéutica: Sin mejoría de síntomas en 48-72 horas. En el último estudio SAUCE, un 16% de los aislamientos son productores de betalactamasas, cifra que ha disminuido significativamente en los últimos años16. En el lactante y en el niño pequeño se desplaza el pabellón auricular hacia abajo y hacia atrás para poder rectificar el conducto auditivo e introducir el otoscopio. Dentro de las primeras están la ОМА recurrente, perforación timpánica e hipoacusia conductiva. La información para el paciente debe contener recomendaciones para el correcto funcionamiento de prescripciones médicas y manipulaciones (uso de gotas para los oídos, lavado de la nariz) en el hogar, medidas para prevenir enfermedades catarrales. • Si el antecedente es de alergia grave con reacción anafiláctica: claritromicina en dosis de 15 mg/kg al día en dos tomas durante siete días, o azitromicina en dosis de 10 mg/kg al día en una toma el primer día, seguida de 5 mg/kg al día en una toma durante cuatro días más, con seguimiento estrecho por la posibilidad de mala evolución. 0000007155 00000 n En los recién nacidos y niños del primer año de vida, se observan los siguientes síntomas: ansiedad, trastornos del sueño, gritos, deseo de acostarse del lado enfermo, rechazo a comer, posiblemente regurgitación. Relationship between serotypes, age, and clinical presentation of invasive pneumococcal disease in Madrid, Spain, after introduction of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine into the vaccination calendar. /Dest [6 0 R /FitH 796.0] [ Links ], 5. Una pequeña cantidad de pacientes que sufren ОМА coexiste con anormalidades del sistema inmunitario, como la deficiencia de inmunoglobulinas, neoplasias malignas, tratamiento inmunosupresor y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)1. %PDF-1.4 La otalgia es el dato clínico más específico de OMA20, pero en los niños pequeños es difícil valorar el dolor, por lo que podríamos considerar "equivalentes de otalgia" a la presencia de irritabilidad o llanto intenso (sobre todo de aparición nocturna tras unas horas de sueño)21. pachamanca a la olla buenazo, partituras corales mexicanas pdf, deforestación animada, nissan sentra clasico, técnicas de cocina molecular, tesis de ingeniería civil uni, resolucion nº 000063 2021 pre indecopi, lista de pecados mortales, conclusiones descriptivas ejemplos, 10 autores del boom latinoamericano, importancia de la actividad física en la salud, cuales son los exámenes médicos ocupacionales, gpgsc actualizada 2021, rodilleras ortopedicas lima, importancia del aprendizaje colaborativo, habilidades sociales y clima laboral, venta de departamentos en los olivos, como cuidamos a los animales sesion de aprendizaje inicial, stranger things 4 crítica, reglamento de la ley de contrataciones del estado 2021, experiencias de aprendizaje 2022 secundaria educación física, subasta de terrenos 2022, que pasa si un instituto no está licenciado, especialidad en laboratorio clínico y anatomía patológica, san marcos medicina humana plan de estudios, curso de violencia contra la mujer gratis, motivación de las decisiones judiciales, orden de sucesión código civil, política de seguridad y salud en el trabajo ppt, casa en venta country club, deforestación en el perú minam, nissan march seminuevo, carrera química farmacéutica, manual del docente comprensión lectora, tesis de comercio internacional 2022, nanatsu no taizai temporada 4, la carrera de arquitectura tiene futuro en el perú, matías fernández cordero, refrigeración industrial lima, infracciones leves graves y muy graves sunafil, venta de plantas de lúpulo en perú, examen médico ocupacional, hölderlin sócrates and alcibíades, los 10 mandamientos aciprensa, portal del cliente prodac, plan de gestión ambiental de una empresa ejemplo, mejora de los aprendizajes primaria, colegio santa maria piura, fuentes del derecho doctrina, porcentaje de perros abandonados, nissan versa 2014 precio perú, juegos didácticos para niños de 3 a 5 años, glioblastoma tratamiento, relacion entre las redes sociales y el autoestima, para que sirve la pastilla flumil, quienes no pueden ser tutores, formato de charla de 5 minutos pdf, qué significa protección de la diversidad, ingeniería de materiales unt, 4 recomendaciones para cuidar el patrimonio cultural, porque la sobrepoblación es un problema ambiental, relaciona cocina e identidad cultural, casa en lenguas indígenas, canciones que hablen de prejuicios en español, planificación anual de tercer grado de primaria 2022, alcalde huancayo 2023, metrosidero excelsa flor, la anticipación es la oración que contextualiza nuestros textos, teléfono de la clínica belen piura, planificación anual 2022 minedu, factores internos del comercio internacional, como hacer un debate creativo, receta estofado de carne, cineplanet perú cartelera hoy, agua cielo 20 litros tottus, 5 ejemplos de telemarketing,
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